Обзоры, интервью, свежие новости и изменения в законодательстве — оперативно в нашем Telegram-канале. О самых важных событиях — в нашей группе ВКонтакте.

Человеческий фактор при возникновении несчастного случая

Одна из главных задач специалиста по охране труда — предотвращение возникновения на предприятии несчастных случаев и «почти происшествий» (near-miss).

Когда происходит несчастный случай, а в некоторых компаниях даже при возникновении near-miss, работодатель создает комиссию для расследования причин его возникновения. Согласно статистике Международной организации труда, 96% всех несчастных случаев происходят из-за человеческого фактора и лишь 4% — из-за опасных условий и неисправностей оборудования.

Для предотвращения повторения происшествия, как правило, реализуются различные мероприятия организационного характера. Наиболее распространённые:

• внесение изменений в документацию (например, рабочую инструкцию или инструкцию по охране труда);
• внеплановый инструктаж работников для ознакомления с информацией о случившемся;
• дополнительное обучение и/или проверка знаний сотрудников на предмет выявления «пробелов» в знаниях;
• ремонт оборудования в тех случаях, когда причиной стала его некорректная работа.

Большинство из этих мероприятий направлено на изменение поведения человека на основе знаний и понимания рисков и опасностей. Но что делать, если обучение или инструктаж не даёт положительного эффекта? Тогда нужно работать с самим технологическим оборудованием, приёмами выполнения работ и рабочими местами. Такую работу можно организовать с помощью инструментов Poka Yoke.

Что такое Poka Yoke?

Инструменты Poka-yoke (читается как «пока ёкэ») — это приспособления и методы работы, которые помогают избежать ошибок, обусловленных человеческим фактором, или вовремя выявить их в процессе производства.

Подход, благодаря которому ошибки выявляются на уровне производства, а не результата, впервые был формально закреплён на заводах Toyota в Японии в 1960-х годах, и относился к контролю качества. Сигео Синго, эксперт в области производства, разработал концепцию Zero Defects, направленную на снижение производственного брака. Контроль качества продукции смещался с проверки готовой продукции на предупреждение брака на каждом отдельном этапе производства.

Позже подход, относящийся к контролю качества, стал распространяться и на охрану труда, получив название Poka Yoke (происходит от двух японских слов: poka — избегать, yokeru — ошибка).

В России этот термин ассоциируется с «принципом нулевой ошибки», ещё его называют «защитой от дурака», что переводится на английский как «foolproof». Обращались к нему ещё в Советском Союзе — об этом свидетельствует отрывок из утратившего силу ГОСТ 27.002-89, где поясняется термин «надёжность»: «Для характеристики отказоустойчивости по отношению к человеческим ошибкам в последнее время начали употреблять термин fool-proof concept».

На практике принцип Poka Yoke может применяться двумя способами:

1. Создание системы, которая будет предотвращать развитие неблагоприятной ситуации.
2. Создание системы, в которой полностью исключено возникновение ошибки (более предпочтительный способ).

Зачастую такие технические решения не требуют больших дополнительных затрат, не влекут за собой потребность в ресурсах и не влияют на стоимость продукции.

Практика применения Poka Yoke

Примеры применения защиты от происшествий мы можем увидеть в повседневной жизни:

• электрочайник отключается автоматически при закипании воды;
• при затухании огня на газовых плитах и в духовых шкафах останавливается подача газа;
• для опасных веществ делают крышки с защитой от открывания их детьми;
• двери лифта автоматически открываются при столкновении с препятствием при закрытии;
• SIM-карту мобильного телефона невозможно установить неправильно из-за того, что один из углов «срезан».

Стремясь обезопасить человека при выполнении работ, инженеры постоянно придумывают инновационные решения. Например, американский физик Стив Гасс в 1999 году изобрёл циркулярную пилу со стоп-механизмом Saw Stop, которая останавливается при касании с человеческой кожей в течение 5 миллисекунд.

Для обеспечения безопасности персонала на работе в компании Керри также внедрены инструменты Poka Yoke. Приведём некоторые из них.

Для запуска механизма конвейера необходимо нажать две кнопки, находящиеся в разных его частях — так, чтобы нельзя было достать одной рукой.

Для перекрытия опасных участков пути на производстве установлены физические барьеры.

На оборудовании установлены специальные двери (ворота), которые открываются только в том случае, если оборудование отключено.

К острым и движущимся частям оборудования ограничивают доступ концевые выключатели. Снять их можно только с помощью отвёртки специфичной формы (звёздочка), которая выдаётся только специализированному персоналу.

Как внедрить систему?

До разбора алгоритма внедрения Poka Yoke нужно разобраться с существующими принципами защиты от ошибок. Перечислим их в порядке приоритета использования.

Устранение проблемы. Изменение дизайна оборудования/рабочего места так, чтобы проблемная операция или оборудование больше не требовались.

Замещение. Выбирается более надёжный процесс взаимен непредсказуемого путём роботизации или автоматизации.

Предупреждение. Устройство оборудования/процесса само по себе исключает совершение ошибки (уникальные разъёмы во избежание неправильного подключения кабелей).

Облегчение. Группировка шагов, визуальное упрощение механизмов/работ (цветовое кодирование, маркировка).

Обнаружение. Внедрение системы, которая бы обнаружила ошибки до того, как они превратятся в проблему, чтобы оператор мог быстро их исправить (датчики касания).

Смягчение. Внедрение механизмов, которые снизят результат влияния ошибок, если они всё же произошли (предохранители для предотвращения перегрузки цепей в случае короткого замыкания).

Сам процесс внедрения системы предупреждения ошибок можно разделить на несколько этапов.

Алгоритм внедрения инструментов Poka Yoke на предприятиях

Наименование этапа	Действия
Подготовительный	сформировать команду внедрения (представители производства, технической службы, охраны труда и службы качества); определить приоритетные проблемы (наиболее часто встречающиеся/приводящие к наибольшему ущербу); проанализировать корневые причины их возникновения; провести опрос людей, непосредственно участвующих в технологическом процессе.
Тестирование	определить изменения (технические или иные), которые позволят устранить причины ошибок; провести тест на одной единице оборудования/одном участке.
Анализ	проанализировать данные, полученные в ходе тестирования; определить перечень мест, где есть сходные проблемы. сделать вывод о том, не будет ли предложенное производственное решение провоцировать проблемы в других аспектах деятельности.
Внедрение	В случае удачного решения распространить его на другие единицы оборудования/участки

Таким образом, у Poka-Yoke есть ряд преимуществ, заставляющих обратить внимание на эту концепцию. Система защищает каждого работника в том месте, где она установлена, даёт быструю обратную связь и отличается сравнительно низкой стоимостью и простотой реализации.