Форма 
			
Регистрационный N _______ 	
от 		г. 	

 ЗАЯВКА
о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью 
										
Заявитель 	

(наименование (полное и (или) сокращенное (при наличии) и организационно-правовая форма - для юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя) 	
	, 	
			
находящийся 			
	
(для юридического лица - адрес (место нахождения), для индивидуального предпринимателя - место жительства), контактный телефон 	
	, 	
	
идентификационный номер налогоплательщика юридического лица или индивидуального предпринимателя, дата постановки на учет в налоговом органе 	
от 		N 		, 	
	
код причины постановки на учет в налоговом органе юридического лица или индивидуального 	
предпринимателя 		, 	
	
основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр юридических лиц или номер записи об аккредитации филиала, представительства иностранного юридического лица и дата ее внесения в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц - для юридических лиц; основной государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей - для индивидуальных предпринимателей, 	
от 		N 		, 	
	
код в соответствии с общероссийским классификатором предприятий и организаций  	
	, 	
		
в лице 		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя юридического лица или его полномочного представителя - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя или его полномочного представителя - для индивидуальных предпринимателей)	
просит поставить на государственный учет объект, оказывающий негативное воздействие на окружающую среду (далее - объект). 	

________________ 
Присваивается уполномоченным органом при получении заявки.

I. Сведения об объекте	
     1. Общие сведения об объекте:
      	
     наименование объекта 	      	; 	
      	
место нахождения объекта (адрес места нахождения и (или) кадастровый номер земельного участка (при отсутствии адреса места нахождения и (или) кадастрового номера земельного участка указываются координаты угловых точек объекта в государственной системе координат, установленной в соответствии с частью 2 статьи 7 Федерального закона от 30 декабря 2015 г. N 431-ФЗ "О геодезии, картографии и пространственных данных и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"  (далее - Федеральный закон N 431-ФЗ ), код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований , координаты, адрес (место регистрации) передвижного источника, перемещающего объект) (с указанием сведений о нахождении объекта в границах объектов, территорий и зон, указанных в подпунктах "б"  и "в" пункта 8 Положения о федеральном государственном экологическом контроле (надзоре) , утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. N 1096  (далее - Положение о федеральном государственном экологическом контроле (надзоре), в случае места нахождения объекта в границах указанных объектов, территорий или зон) 	
      	; 	
      	
     сведения о виде хозяйственной и (или) иной деятельности, об объеме производимой продукции (товара), о выполняемых работах, оказываемых услугах:
     
     вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте (указываются вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте в соответствии с критериями отнесения объектов, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, к объектам I, II, III и IV категорий , утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2020 г. N 2398   (далее - критерии), и виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, осуществляющих деятельность на объекте, с кодами по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности  (при осуществлении на объекте вида хозяйственной и  (или) иной деятельности, не поименованного в критериях , указываются основной и вспомогательные виды экономической деятельности, осуществляемые юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем на объекте, с кодами по Общероссийскому классификатору видов 	
экономической деятельности) 		; 	
			
     дата ввода объекта в эксплуатацию 		; 	
      	
дата начала и планируемого завершения строительства (указывается при осуществлении хозяйственной и (или) иной деятельности по строительству объектов капитального строительства) 	
      	; 	
      		
     тип объекта (линейный, площадной) 		; 	
      	
наименование и объем производимой продукции (товара), выполняемых работ, оказываемых услуг (с кодами Общероссийского классификатора единиц измерения , Общероссийского классификатора продукции по видам экономической деятельности ) 	
      	; 	
      	
проектная мощность (производительность, потребление, вместимость, подача, продолжительность строительства) по производству продукции (товара), выполняемых работ, оказываемых услуг (указывается 	
в размерности, предусмотренной критериями ) 		; 	
      			
     применение оборотного водоснабжения 		; 	
      	
мощность генерации электроэнергии и (или) тепловой энергии, МВт, Гкал/час (указывается при осуществлении на объекте деятельности по производству электрической и (или) тепловой энергии) 	
      	. 	
      		
     2. Реквизиты лицензии на право пользования недрами (указывается при осуществлении на объекте 	
     деятельности по пользованию недрами) 		. 	
      	
     3. Сведения о заявляемой категории объекта (I, II, III и IV категории) с указанием абзаца (при 	
наличии), подпункта, пункта критериев  		. 	
	
4. Сведения о применяемых на объектах I категории, а также II категории (при наличии комплексного экологического разрешения) технологиях и об их соответствии наилучшим доступным технологиям (отдельно по каждой применяемой технологии (сведения представляются в соответствии с информационно-техническими (отраслевыми) справочниками по наилучшим доступным технологиям, применяемым в отнесенных к областям применения наилучших доступных технологий видах хозяйственной и (или) иной деятельности, после их разработки и опубликования ответственными федеральными органами исполнительной власти в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 октября 2014 г. N 2178-р ):
	
     наименование технологии 		; 	
			
     срок применения 	      	; 	
      	      		
     соответствие наилучшим доступным технологиям 	      	. 	
      	
5. Уровень государственного экологического контроля (надзора), определяемый в соответствии с пунктом 8 Положения о федеральном государственном экологическом контроле (надзоре)   и пунктом 4 Порядка организации и осуществления федерального государственного экологического контроля (надзора) на объектах, подведомственных ФСБ России , утвержденного приказом ФСБ России от 29 марта 2022 г. N 128 , 	
	. 	

________________ 
Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 1, ст.51.

Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 28, ст.5526.

Собрание законодательства Российской Федерации 2021, N 2, ст.447; 2021, N 42, ст.7116. Срок действия документа ограничен до 1 января 2027 г.

Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, N 46, ст.6379; 2016, N 29, ст.4861.

Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 28, ст.5526.

Зарегистрирован Минюстом России 31 марта 2022 г., регистрационный N 68006.

 II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду 
						
6. Сведения о стационарных источниках, об уровне и (или) объеме либо о массе выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в отношении каждого стационарного источника выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух:
	
тип источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный, линейный, площадной) 	
	; 	
	
порядковый номер источника выбросов и номер источника выбросов в соответствии с данными инвентаризации стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух в соответствии с пунктом 15 Порядка проведения инвентаризации стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух, корректировки ее данных, документирования и хранения данных, полученных в результате проведения таких инвентаризации и корректировки , утвержденного приказом Минприроды России от 19 ноября 2021 г. N 871   (далее - Порядок N 871) 	
	; 	
	
координаты стационарных источников выбросов в атмосферный воздух в соответствии с пунктом 15 Порядка N 871  	
	; 	
	
геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), длина и 	
ширина источника (м), при наличии устья - вид и размеры устья) 		; 	
	
термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее - ГВС), в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (куб.м/с) 	
	; 	
	
уровень и (или) объем либо масса выбросов загрязняющих веществ в отношении каждого стационарного источника выбросов в атмосферный воздух (с указанием кода и наименования загрязняющих веществ) в соответствии с результатами инвентаризации выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух, проведенной в соответствии с Порядком N 871 , тонн/год (для строящихся, вводимых в эксплуатацию новых и (или) реконструированных объектов сведения указываются на основе проектной 	
документации) 		; 	
      			
     максимальная разовая мощность выброса загрязняющего вещества, г/с 		; 	
      	
     наличие системы автоматического контроля выбросов загрязняющих веществ 	
	; 	
      			
     доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год 		; 	

масса выбросов парниковых газов, являющихся одновременно загрязняющими или озоноразрушающими веществами, в пересчете на углекислый газ (-эквивалент), в соответствии с методическими указаниями и руководством по количественному определению объема выбросов парниковых газов организациями, осуществляющими хозяйственную и иную деятельность в Российской Федерации , утвержденными приказом Минприроды России от 30 июня 2015 г. N 300 , тонн/год 	
	. 	
	
7. Сведения об источниках сброса загрязняющих веществ в поверхностные и (или) подземные водные объекты (места сброса сточных вод), об уровне и (или) объеме либо о массе сбросов загрязняющих веществ в отношении каждого источника сброса загрязняющих веществ в поверхностные и (или) подземные водные объекты: 	
      		
порядковый номер источника сброса 	      	; 	
	
местоположение (координаты) выпуска с описанием расположения (бассейн, водохозяйственный участок) (указываются в государственной системе координат, установленной в соответствии с частью 2 статьи 7 Федерального закона N 431-ФЗ ) 	
	; 	
		
наименование водного объекта (акватории исключительной экономической зоны Российской Федерации), используемого (используемой) для сброса сточных вод 	
	; 	
		
характеристики водного объекта или акватории исключительной экономической зоны Российской Федерации (использование в черте населенных пунктов водного объекта, цели и вид водопользования, реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование, категория рыбохозяйственного 	
значения) 		; 	
	
уровень и (или) объем либо масса сбросов загрязняющих веществ в отношении каждого источника сбросов загрязняющих веществ в поверхностные и (или) подземные водные объекты (с указанием наименований загрязняющих веществ), тонн/год (указываются для объектов I категории в соответствии с комплексным экологическим разрешением, для объектов II категории в соответствии с декларацией о воздействии на окружающую среду, для объектов III категории в соответствии со сведениями об инвентаризации сбросов загрязняющих веществ в окружающую среду и их источников согласно программе производственного экологического контроля, для объектов IV категории, а также для строящихся, вводимых в эксплуатацию новых и (или) реконструированных объектов сведения указываются на основе проектной документации) 	
	; 	
		
объем сбрасываемых сточных вод, куб.м/год 	      	; 	
      	      		
     наличие системы автоматического контроля сбросов загрязняющих веществ 	
	; 	

при отсутствии выпусков и сбросов сточных вод в водный объект или акваторию исключительной экономической зоны Российской Федерации указываются сведения об осуществлении сбросов в централизованные системы водоотведения, другие сооружения и системы отведения и очистки сточных вод:	
объем сбрасываемых сточных вод через централизованную систему водоотведения, куб.м/год 	
	; 	
		
наличие ливневой системы канализации на объекте 		; 	
			
реквизиты договора водоотведения 		. 	
	
8. Сведения об обработке, утилизации, обезвреживании, размещении отходов производства и потребления по каждому виду и классу опасности отходов (для каждого объекта обработки, утилизации, обезвреживания, хранения, захоронения отходов, эксплуатируемого юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем):
	
наименование объекта обработки, утилизации, обезвреживания, хранения, захоронения отходов 	
	; 	
		
сведения о наличии лицензии на деятельность по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (номер лицензии, дата выдачи, работы, составляющие лицензируемый(ые) вид(ы) деятельности) 	
	; 	
	
сведения о массе (количестве) обрабатываемых, утилизируемых, обезвреживаемых, размещаемых отходов производства и потребления с указанием по каждому виду отходов класса опасности и кода в соответствии с федеральным классификационным каталогом отходов  (далее - ФККО ) (сведения указываются за год, предшествующий году постановки на учет, для объектов захоронения отходов -тонн/год, для объектов обезвреживания отходов - тонн/час, для объектов утилизации отходов - тонн/час, для объектов хранения отходов - тонн/сутки) 	
      	; 	
      	
координаты объекта размещения, обработки, утилизации, обезвреживания отходов (указываются в государственной системе координат, установленной в соответствии с частью 2 статьи 7 Федерального закона N 431-ФЗ ) 	
      	; 	
      		
     номер объекта размещения отходов в государственном реестре объектов размещения 	
отходов (при наличии) 	      	; 	

     реквизиты договора об утилизации отходов сторонними организациями 		. 	

________________ 
Зарегистрирован Минюстом России 30 ноября 2021 г., регистрационный N 66125. Срок действия документа ограничен до 1 марта 2028 г.

Зарегистрирован Минюстом России 15 декабря 2015 г., регистрационный N 40098.

Приказ Минприроды России от 18 февраля 2022 г. N 109 "Об утверждении требований к содержанию программы производственного экологического контроля, порядка и сроков представления отчета об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля"  (зарегистрирован Минюстом России 25 февраля 2022 г., регистрационный N 67461). Срок действия данного документа ограничен до 1 сентября 2028 г.

Порядок ведения государственного кадастра отходов , утвержденный приказом Минприроды России от 30 сентября 2011 г. N 792  (зарегистрирован Минюстом России 16 ноября 2011 г., регистрационный N 22313).

 III. Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых процедур) в области охраны окружающей среды 
								
9. Сведения о наличии заключения государственной экологической экспертизы и (или) заключения экспертизы проектной документации при их проведении в предусмотренных законодательством Российской Федерации об экологической экспертизе, законодательством о градостроительной деятельности случаях (дата и номер заключения, орган (организация), выдавшие заключение) 	
	. 	
	
10. Сведения о разрешениях на воздействие на окружающую среду (при наличии действующих 	
нормативов, разрешений): 		
		
разрешение на выбросы, лимиты на выбросы, разрешение на временные выбросы (реквизиты 	
документов, орган выдавший, срок действия) 		; 	

разрешение на сбросы, лимиты на сбросы, разрешение на временные сбросы (реквизиты 	
документов, орган выдавший, срок действия) 		; 	
	
утвержденный норматив образования отходов и лимитов на их размещение (реквизиты документа, 	
орган выдавший, срок действия) 		; 	
	
комплексное экологическое разрешение (реквизиты документа, орган выдавший, срок действия) (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах I категории, II категории (на объектах II категории - при наличии соответствующих отраслевых информационно-технических справочников по наилучшим доступным технологиям в случае 	
получения комплексного экологического разрешения) 		; 	
	
декларация о воздействии на окружающую среду (дата представления и орган, в который представлена декларация) (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих 	
хозяйственную и (или) иную деятельность на объектах II категории) 		; 	
	
сведения о нормативах допустимых выбросов, нормативах допустимых сбросов (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих хозяйственную и (или) иную деятельность на 	
объектах III категории) 		. 	

 IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению охраны окружающей среды 
											
11. Сведения о наличии на объекте программы производственного экологического контроля, 	
дате ее утверждения 		. 	
	
12. Сведения о мероприятиях по снижению негативного воздействия на окружающую среду (при наличии - наименование программы или плана мероприятий, плановые сроки реализации мероприятий, капитальные затраты, направление мероприятий (снижение выбросов, сбросов, образования отходов) 	
	. 	
	
13. Сведения о технических средствах по очистке и (или) обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:
	
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы установок очистки газа 	
	; 	
	
наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета показателей выбросов 	
загрязняющих веществ (при наличии) 		. 	
			
14. Сведения о технических средствах по очистке и (или) обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:
	
наименование, мощность, тип, фактическая эффективность работы очистных сооружений 	
	; 	

наименование, тип, год установки автоматических средств измерения и учета показателей сбросов 	
загрязняющих веществ (при наличии) 		. 	
			
15. Сведения о технических средствах и технологиях по обработке, утилизации, обезвреживанию, 	
хранению, захоронению отходов I-V класса опасности: 	
			
наименование объекта обработки отходов 		; 	
	
перечень видов отходов, направляемых на обработку, с указанием их класса опасности и кода 	
в соответствии с ФККО  		; 	
			
сведения о мощности объекта обработки отходов 		; 	
			
наименование объекта утилизации отходов 		; 	
	
перечень видов отходов, направляемых на утилизацию, с указанием их класса опасности и кода в 	
соответствии с ФККО  		; 	
			
сведения о мощности объекта утилизации отходов 		; 	
			
наименование объекта обезвреживания отходов 		; 	
	
перечень видов отходов, направляемых на обезвреживание, с указанием их класса опасности 	
и кода в соответствии с ФККО  		; 	
			
сведения о мощности объекта обезвреживания отходов 		; 	
			
наименование объекта хранения отходов 		; 	
	
сведения о фактической массе отходов, находящихся на хранении, по каждому виду отхода 	
с указанием его класса опасности и кода в соответствии с ФККО  		; 	
			
информация о проведении мониторинга состояния и загрязнения окружающей среды на территории объектов размещения отходов и в пределах их воздействия на окружающую среду 	
	. 	
	
Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю. 	

Руководитель (уполномоченный представитель
руководителя организации
на основании доверенности 	
от ___________ N ____________) 		
либо индивидуальный предприниматель
(его уполномоченный представитель
на основании доверенности 		
от ___________ N ____________) 	(подпись), фамилия, имя, отчество (при наличии)	
	место печати (при наличии).